がん研究・医療推進のための寄付申し込み

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ご寄付の動機(理由)について: ご自分もしくはご家族が、当院で診療を受けている(受けていた)
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がん研究会の理念に賛同して
スタッフに感謝して
5 For The Fightへの募金
その他
ご寄付の受け入れを知ったきっかけ: パンフレット
ホームページ
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院内掲示
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その他
領収証の送付先に上記以外をご希望されますか: はい
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※クレジットカードにてご寄付いただいた場合、領収証の発行日は、クレジットカード会社より当会へ入金された日（通常1ヶ月半～2ヵ月半後）となります。また、お手元へ届くのは2～３ヶ月後になりますので、あらかじめご了承ください。

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セキュリティコードとは、クレジットカードの裏面サイン欄上部に記載されている数字の一番右の3桁の数字です。

※ アメリカンエクスプレスカードのみ、表面に記載されている4桁の数字です。

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がん研究会へのメッセージ、連絡事項などございましたら、こちらにご記入願います

メッセージ・ご連絡事項: ※メッセージを届けたい診療科・医師がございましたらご記入ください。
診療科：医師：
ご記入いただいた診療科・医師宛てのご寄付ではございません。
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