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寄付金の使途について ※
寄付金額 ※

円
※ 一口1,000円以上でお願いいたします。 ※ 一口(個人)10,000円以上、(法人)100,000円以上でお受けしております。

寄付の頻度 ※
ご芳名の掲載について ※

ご寄付いただきました方のお名前は、寄付実績報告書および病院１階掲示板に掲載させていただく他、
個人様10万円以上、団体・企業様50万円以上のご寄付につきましては、寄付者銘板とがん研究会ホームページに掲載させていただいております。

詳しくは、「ご寄付に対する優遇措置等」をご覧ください。

掲載ご希望有無について、以下にチェックを入れてください。

・寄付実績報告書
・掲示板
・寄付者銘板
・がん研究会ホームページ
ご芳名の掲載について

パンフレットにお名前を掲載させていただきます。
ご寄付の動機(理由)について
　　患者さんのお名前： (任意でご記入ください)
がん研究会がご寄付の受け入れをしていることをどのようにしてお知りになりましたか



領収書に記載するお名前及び送付先に上記以外をご希望されますか

寄付金控除の際に本領収書を利用できます。詳細は「税制上の優遇措置」をご覧ください

支払情報の入力

支払方法 ※ クレジットカード
カード番号 ※ ハイフンは入れず入力して下さい。
有効期限(月/年) ※ /
セキュリティコード ※

セキュリティコードとは、クレジットカードの裏面サイン欄上部に記載されている数字の一番右の3桁の数字です。

※ アメリカンエクスプレスカードのみ、表面に記載されている4桁の数字です。
下記のカードがご利用できます

通信欄

がん研究会へのメッセージ、連絡事項などございましたら、こちらにご記入願います

メッセージ・ご連絡事項

※頂いたメッセージを匿名で広報誌等に掲載させて頂く場合がございます。
　　掲載可否をお知らせください。

※がん研究会からのご案内(寄付実績報告のご送付ほか)のご希望有無をお知らせください。

申込者の個人情報は、寄付の用途以外には使用しません。

また、セキュリティには十分配慮します。