※は必ずご入力ください。
円 ※ 一口1,000円以上でお願いいたします。 ※ 一口(個人)10,000円以上、(法人)100,000円以上でお受けしております。
ご寄付いただきました方のお名前は、寄付実績報告書および病院1階掲示板に掲載させていただく他、個人様10万円以上、団体・企業様50万円以上のご寄付につきましては、寄付者銘板とがん研究会ホームページに掲載させていただいております。
詳しくは、「ご寄付に対する優遇措置等」をご覧ください。
掲載ご希望有無について、以下にチェックを入れてください。
なお、掲載するお名前がお申込者と異なる場合は、こちらにご入力ください。 掲載名 ※個人様の場合は姓名の間にスペースを挿入ください
パンフレットにお名前を掲載させていただきます。 希望する 希望しない
セキュリティコードとは、クレジットカードの裏面サイン欄上部に記載されている数字の一番右の3桁の数字です。
※ アメリカンエクスプレスカードのみ、表面に記載されている4桁の数字です。
がん研究会へのメッセージ、連絡事項などございましたら、こちらにご記入願います
※頂いたメッセージを匿名で広報誌等に掲載させて頂く場合がございます。 掲載可否をお知らせください。 掲載可能 掲載不可
※がん研究会からのご案内(寄付実績報告のご送付ほか)のご希望有無をお知らせください。 希望する 希望しない
申込者の個人情報は、寄付の用途以外には使用しません。
また、セキュリティには十分配慮します。